购买商业险能否替代工伤险？
发布时间：2017-10-19 16:53 | 来源：中国法制与新闻网
文_田野 丛林
员工工伤致残 只有商业保险
现年46岁的董玉芹，是贵州省一贫瘠山区里的普通农妇，与丈夫徐海坤生育了两个孩子。因丈夫是家中老大，董玉芹的公婆与他们一起生活，全家6口人居住在几间平房里，家境窘迫。
2014年初，因为大儿子即将高考，为赚取大学将要用到的各种费用，董玉芹夫妇在老乡的介绍下，一起来到了广东省江门市一家塑料加工厂（以下简称塑料厂）求职。
塑料厂成立于2010年9月6日，是一家经工商管理部门批准成立的个体工商户，经营范围为加工、零售塑料制品。加工程序，就是把废弃的塑料倒进高温轧碎机里轧碎，再经过高温熔化，制成长条形塑料。老板冯丽萍是一位年轻的女子。
冯丽萍见董玉芹、徐海坤夫妻俩是老实本分的山区人，能吃苦耐劳，当即决定雇佣他们。2014年3月13日，冯丽萍以塑料厂的名义与董玉芹夫妇签订了《劳动合同》。其中，与董玉芹签订了固定期限为2014年3月13日至2015年2月8日的《劳动合同》，合同约定董玉芹保底工资3000元/月，包吃不包住，按件提成。
雇佣董玉芹夫妻俩后，塑料厂没有为董玉芹夫妻建立社会保险关系，也就没有为他俩参加工伤保险，但为董玉芹夫妇投保了个人人身意外伤害保险，保险费由塑料厂支付。
因白天的电价高于夜间的电价，为了节约用电成本，塑料厂采取的是昼休夜劳的工作模式。工人每天晚上6点上班，第二天早上6点下班，有时遇到赶货，8点多才能下班。对于昼休夜劳的工作模式，已经40多岁的董玉芹有些不太适应，但为了多赚点钱，董玉芹还是坚持着，与丈夫一起重复着日夜颠倒的生活。高强度的工作，让董玉芹常常感到身心疲惫，也为日后发生的事故埋下了伏笔。
2014年8月29日凌晨4时40分左右，董玉芹在劳作时，因实在太困，在将碎塑料推进高温压碎机时，被勾住了左手，瞬间董玉芹的左手连同左前臂就被拽进了机器里。
“救命啊！”随着妻子一声凄厉的惨叫，在一旁工作的丈夫徐海坤情急之下一把扯断了电源线逼停压碎机。鲜血很快染红了整个传送带，徐海坤奔出车间，叫醒了住在工厂里的老板，开车将董玉芹送进了医院。
因伤情较重，董玉芹的左前臂被截肢，住院治疗32天。在住院期间，塑料厂为董玉芹垫付了医疗费。
获取商险理赔 再索工伤待遇
“家里的生活本来就很苦，负担也很重，如今又失去左前臂，以后的日子怎么过？”董玉芹内心充满无奈和绝望。丈夫徐海坤也唉声叹气。有同病室的室友告诉他们，像董玉芹这种情况，可以评伤残等级并获得工伤赔偿。
为此，董玉芹提起了劳动仲裁。2014年11月26日，江门市蓬江区人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定董玉芹2014年8月29日左前臂所受的毁损离断伤为工伤。随后，董玉芹提起了工伤劳动能力鉴定申请。同年12月31日，江门市劳动能力鉴定委员会作出《工伤劳动能力鉴定书》，鉴定董玉芹的劳动功能障碍程度为伤残五级。后因塑料厂不服，江门市及广东省的劳动能力鉴定委员会又先后作出鉴定结论，鉴定结论均确定董玉芹的伤残等级为五级。
伤残等级评定结果出来后，董玉芹向塑料厂提出了赔偿请求。塑料厂便向保险公司提出了理赔申请。根据塑料厂的申请，保险公司对董玉芹受到的意外伤害进行了理赔，赔付董玉芹的医疗费24938.07元，住院津贴11600元，残疾赔偿金25万元，共计286538.07元。
商业保险理赔结束后，塑料厂认为董玉芹工伤事故已经处理完毕。谁知，董玉芹夫妇又向塑料厂提出了工伤保险索赔，并提出在理赔金的基础上，如果再赔偿30万元，双方可以私了，这让塑料厂怎么也不能接受。塑料厂认为，其虽然没有为董玉芹参加工伤保险，但是，他们已经为董玉芹购买了商业人身损害保险，为董玉芹提供了相应的保险保障，已经尽到了应尽的法律责任，董玉芹也因此获得了商业保险理赔，不应当再得到工伤保险赔偿的双重赔偿，他们的工伤保险赔偿责任应当予以免除，表示只愿意在理赔金的基础上再支付几万元。
在经过几次交涉无果后，董玉芹为工伤保险待遇又向江门市蓬江区劳动争议仲裁委员会申请仲裁。2015年9月23日，劳动争议仲裁委员会作出了仲裁裁决书，仲裁裁决鉴于双方未能提供有效的工资收入证据，参照了江门市在岗职工月平均工资，认定董玉芹受伤前的月平均工资为4014元，裁定塑料厂应再支付给董玉芹伤残津贴、假肢费、一次性伤残就业补助金等11项工伤待遇款计54万余元。
仲裁委仲裁裁决后，塑料厂不服，于2015年10月初来到广东省江门市蓬江区人民法院，一纸民事诉状将董玉芹起诉。
法庭上，双方围绕在已获商业险理赔的情况下，董玉芹能否同时主张工伤保险待遇，以及保险公司已经进行商业理赔的部分应否予以扣除的两个焦点，展开了激烈的辩论。
塑料厂提出，工厂为董玉芹购买了人身意外险，有投保的银行转账记录、保险单、意外险赔偿计划书、保险发票等证据予以证实，在董玉芹已获取商业人身保险赔付的前提下，理应免除工厂的赔付责任。即使判决工厂应当赔偿董玉芹的工伤保险待遇，因工厂已为董玉芹支付了医疗费用，董玉芹索赔的医疗费属于重复索赔，理赔的医疗费应当归塑料厂所有。工厂如果没有为董玉芹购买商业保险，董玉芹是得不到商业保险理赔的。综上，请求法院判决工厂无需支付董玉芹54万余元的工伤待遇，并扣减已经支付的医疗费、伙食补助费2.8万元；如果需要支付工伤保险待遇，对保险公司已经商业理赔的住院津贴11600元、残疾赔偿金250000元也应当一并予以扣减。
董玉芹对其住院的医疗费由塑料厂支付，保险公司的赔付款已经支付给她的事实无异议。但董玉芹提出：对于保险公司的商业赔付，是基于其本人的人身损害所产生的，赔付的对象是其本人，从塑料厂提供的证据可以证实被保险人为其本人而不是塑料厂，因此对于该部分的赔偿款，根据《广东省高级人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的指导意见》第二十五条第二款，塑料厂无权主张扣减。塑料厂为其本人投保的商业保险，属于员工福利，根据保险公司的投保单显示投保人和被保险人均是其本人，因此其所产生的赔偿款只能赔付给其本人。
两险能否兼得 两审判决不同
蓬江人民法院经审理后认为：由于双方当事人均确认塑料厂在保险公司为董玉芹投保了个人人身意外伤害保险，保险费由塑料厂支付，且董玉芹已经收到保险公司赔付的医疗费、住院津贴、残疾赔偿金等合计286538.07元。虽然塑料厂没有为董玉芹建立社会保险关系，但塑料厂为董玉芹投保了人身意外伤害的商业保险，其目的是为了保障劳动者在因工受伤或其他意外伤害中得到经济补偿，同时亦可以降低塑料厂作为用人单位的用工风险，董玉芹依照上述商业保险合同所获得的赔偿并非是塑料厂为董玉芹无偿提供的福利，而是为弥补塑料厂未为董玉芹建立社会保险关系对双方带来的风险损失。因此根据公平原则，对董玉芹已经获得的保险公司赔付的保险赔偿金286538.07元，应当在塑料厂应支付给董玉芹的工伤待遇款中予以扣减。
2016年2月26日，蓬江人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第六条、《广东省工伤保险条例》第二十六条、第二十八条、第三十二条、第三十三条、第四十四条、第五十七条、第六十六条，参照《广东省高级人民法院、广东省劳动人事争议仲裁委员会关于审理劳动人事争议案件若干问题的座谈会纪要》第七条的规定，作出了一审判决，判决塑料厂应按11项工伤待遇款合计549649.97元，扣减保险公司理赔的保险赔偿款286538.07元，再扣减塑料厂已支付的生活补助费1000元后，余额为262111.9元，支付给董玉芹。
一审判决后，董玉芹不服，向江门市中级人民法院提出了上诉。在上诉中，董玉芹诉称：原审判决扣减董玉芹人身意外险赔偿款明显是适用法律错误。人身意外险属于员工福利，且受益人是董玉芹本人，其基于人身保险合同获得的赔偿，用人单位不得主张在工伤待遇之中扣除。劳动者可以兼得工伤赔偿和人身伤害赔偿，原审判决适用公平原则作出判决不当。请求撤销原审判决，改判塑料厂向董玉芹支付工伤赔偿款549649.97元。
江门中级人民法院经审理后认为：关于用人单位可否在工伤待遇中扣除劳动者在商业保险中获得的赔偿款的问题。根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条，“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费”的规定，为劳动者缴纳社会保险金是用人单位的法定义务。根据《广东省工伤保险条例》第五十七条“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用”的规定，因塑料厂未依法为董玉芹购买社保，故董玉芹发生工伤事故后，塑料厂应当承担董玉芹依法应享受的工伤保险待遇。该义务为法定义务，无法律的事由，不能减轻或者免除。双方当事人均确认塑料厂在保险公司为董玉芹投保了个人人身意外伤害保险，虽然双方当事人确认保险费由塑料厂支付，但保险的被保险人为董玉芹，收益人载明为法定，并注明：除合同另有约定外，非身故受益人为被保险人本人。因此，该商业保险应视为用人单位给予员工的福利待遇。董玉芹在受到人身伤害后，有权依照该保险合同的约定获得赔偿。
商业保险和社会保险的性质不一致，并不能相互取代，也无法律明文规定劳动者在发生工伤时工伤保险待遇与商业保险待遇不能兼得。因此，塑料厂以董玉芹已经在商业保险中获得部分赔偿为由，请求相应减轻其应承担的工伤保险待遇，没有法律依据。参照广东省高级人民法院《关于审理劳动争议案件若干问题的指导意见》第二十五条第二款“劳动者的工伤待遇由用人单位承担的，劳动者依人身保险合同获得的赔偿，用人单位不得主张在工伤待遇中扣除”的规定，原审判决在计算塑料厂应承担的工伤待遇时对董玉芹在商业保险中已经获得的赔偿予以扣减不当，法院予以纠正。但双方当事人均确认，董玉芹已经收到保险公司赔付的赔偿款286538.07元，其中包括医疗费24938.07元、住院津贴11600元、残疾赔偿金250000元。法院认为，其中的医疗费24938.07元系用于支付董玉芹治疗的费用，并非应由董玉芹所获得的赔偿款，因双方当事人均确认董玉芹的医疗费用已经由塑料厂支付，根据“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”的原则，董玉芹应将该款返还给塑料厂。双方当事人对塑料厂应承担的工伤待遇款为549649.97元，以及塑料厂已经支付1000元生活费没有异议，法院予以确认。综上，塑料厂应支付给董玉芹的工伤待遇款应为523711.9元。
2017年3月22日，江门人民法院依照《广东省工伤保险条例》第二十六条、第二十八条、第三十二条、第三十三条、第四十四条、第五十七条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项的规定，作出了终审判决，判决塑料厂应支付给董玉芹工伤待遇款合计523711.9元。
法官说法
现实生活中，有些用人单位为员工购买保险比较随意，认为无论是购买工伤保险还是购买商业人身保险，都是给员工的一份保障，单位也都尽了应尽的法律责任。因此，用人单位为员工仅购买商业人身保险而不参加社会保险的现象相当普通。那么，员工一旦发生了工伤事故，对于单位购买商业人身保险能否代替工伤保险，在司法实践中存在一定的争议，本案的两级法院也作出了不同的判决。
对此，有关法律界人士指出，依法缴纳工伤保险费是用人单位的法定义务。用人单位应当参加工伤保险而未参加的，用人单位职工发生工伤的，由用人单位按照工伤保险待遇项目和标准支付相应费用。商业人身保险合同系商业行为，自愿认购的商业性保险，遵循契约自由原则，权利义务关系的内容由当事人协商一致，按照合同约定确定，并可以依当事人的意志设立、变更、终止，责任主体系商业人身保险机构。工伤赔偿系法定赔偿责任，责任主体系用人单位及社保经办机构。从法律关系特征、责任主体、权利义务确认依据等方面来看，商业人身保险合同赔偿责任与工伤赔偿责任，二者不能相互替代。（文中人名系化名）
责任编辑：刘沛林
