案情回放

 

    1976年11月出生的赵建，在沁阳一中担任班主任。2015年9月1日，沁阳一中为包括赵建在内的467名教职员工在某保险公司焦作支公司处投保教职员工校方责任保险，保险限额为30万元人民币。

 

    2015年12月18日，赵建在大课间带领学生跑操时突然晕倒，后被送往医院，经抢救无效死亡，医院的诊断证明书上记载死亡原因为猝死。

 

    事后，校方多次向保险公司申请理赔，2016年3月18日，该保险公司出具理赔联系函，认为赵建的死亡原因系猝死，是由于潜在的、自身疾病突然发作或恶化导致死亡，故不在保险公司赔偿责任范围。2016年2月23日，焦作市人力资源和社会保障局对赵建的死亡作出认定，赵建所受到的事故伤害属于工伤。

 

    法院经审理认为，本案的焦点在于被保险人赵建的死亡是否属于保险理赔范围。主要表现在以下两点：

   

    第一，“猝死不赔”没有合同依据。首先，该保险公司的保险合同第三条是这样规定的，在保险期间内教职工从事学校安排的工作，在工作期间、加班和上下班途中遭受意外事故或患与工作有关的职业病，因公外出期间（在中国境内）和由学校统一组织的活动中遭受意外事故，依法应由学校承担的死亡赔偿金、残疾赔偿金和医疗费用赔偿责任，由保险公司按照合同约定负责赔偿。其他保险合同条款以及责任免除条款均未提到“猝死不赔”相关字样。其次，保险条款中未界定“意外事故”的定义，但保险条款中的“责任免除”约定事项非常明确，可以推断为保险公司承保列明免除责任以外的一切意外损失。

 

   第二，被保险人是否应当承担保险责任。根据保险合同第三条的规定，赵建系在工作期间，带领学生跑步后突然死亡，赵建的死亡构成工伤，符合保险公司的理赔范围。故保险公司应当赔付赵建的家属保险金30万元。

 

   因病导致猝死 保险公司免责

 

    承办该案的法官陈娇娇表示，保险合同载明“猝死不赔”，猝死就一定不需要赔偿吗？首先，我们来看一下“猝死”的定义，世界卫生组织认为，自然发生、出乎意料的突然死亡称为“猝死”。猝死的原因主要分为两类：一为病理性的，诸如心血管疾病、中枢神经系统疾病等内部原因；二为非病理性的，诸如精神过度紧张、疲劳过度等外部原因。

 

    由此可见，猝死只是死亡的一种临床表现形式，而非死亡原因，不能简单地将猝死等同于因病死亡。只有在因自身疾病原因导致死亡情况下的猝死，保险公司是免责的。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故有关的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”受益人在保险索赔时的举证责任仅限于“其所能提供”的证明责任范围，而调查核实事故原因是保险人应当履行的法定义务。本案事故发生后，校方及时向保险公司报险，但保险公司接到报险后既未提出进行尸检的意见，也未通知死者家属保全尸体以备尸检，致使死亡原因无法查明。保险公司应当承担举证不能的法律后果。在此向保险公司建议，部分被保险人在送到医院之前就已经死亡，医院出具的死亡医学证明上一般将死亡原因写为猝死。在此种情况下，保险公司要及时通知死者家属保全尸体以备尸检。如前所述，猝死只是死亡的临床表现形式，而非死亡原因，猝死不等同于因病死亡。如果保险公司通知死者家属尸检，但家属拒绝的话，由此造成的死亡原因无法确定，相应法律后果由死者家属承担。

责任编辑：高翔