脑卒中救治“黄金3小时” 要靠标准化诊疗抢时间

　　本报记者 张佳星

　　两个“70%”，让脑卒中(即中风)令人闻风丧胆：首次发病患者中存活率70%，存活患者中又有70%的致残率。

　　脑卒中是名副其实的“狠角色”，却并不是难缠的角色，对于发病率较高的缺血性脑卒中来说，它不属于疑难杂症，时间和规范治疗是“良方”，黄金3—4.5小时内溶栓成功患者大多可恢复正常。

　　“最近几年我国通过卒中救治1小时圈的建设、临床路径规范化的建设，卒中医疗质量显著改进，但挑战仍存。”近日，中国卒中学会第五次年会召开，首都医科大学附属北京天坛医院教授王拥军表示，“中国卒中医疗质量和可及性指数低，东西地域差异显著，脑血管医疗质量存在‘短板’。”

　　《柳叶刀》评估国人终身卒中风险最高

　　“在关于卒中风险研究的21个全球疾病负担研究区域中，东亚风险最高，其次为中欧和东欧。中国人群总体的终身卒中风险高达39.3%，在同项比较中居于全球首位。”王拥军表示，2018年，《柳叶刀》评估了195个国家中25岁以上人群的卒中终生风险，中国人群风险居首。

　　《中国脑卒中防治报告2018》显示，2005—2016年期间，中国脑卒中发病人群中年龄70岁以下的患者比例持续增加，脑卒中呈现逐渐年轻化的趋势。我国脑卒中40—74岁居民首次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%，40岁以上脑卒中患者2018年高达1242万。首次发病之后的复发率也居高不下。据统计，首次脑卒中后1年的复发率高达17.1%。

　　脑卒中又叫“脑血管意外”，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起的，包括缺血性和出血性卒中。目前，许多医院在急救上还是按照就急、就近、就家属意愿的原则转运患者。

　　事实上，如果按照医院传统的流程，挂号、诊断、划价、缴费、取药、手术……人们将永远跑不赢脑卒中对大脑的损伤速度。这一速度一度被认为是每秒190万个脑细胞的调令。因此，传统的治疗方式用于急性卒中患者，常常延误宝贵的救治时间，结果有瘫痪的，更有不少死亡的。还有的医院即使规模很大，但对中风救治不擅长，可能会在救治效果上大打折扣。

　　医学的进步正不断拓宽着脑卒中救治的时间窗口。从3小时到3—4.5小时，再到6小时。在2018年，两个关于机械取栓的临床研究进一步将时间窗口从6小时突破至24小时。也就是说，脑卒中24小时内在医院得到得当的救治，或许会被救治成功。医疗质量的控制和标准化是缩短时间的最有效路径之一。

　　临床规范诊疗是关键

　　“针对脑卒中的治疗与防控，建立统一的诊疗质控标准尤为重要。”王拥军介绍，卫健委相关文件指出，脑卒中早期筛查和规范诊疗专业性较强，要成立专门的临床规范诊疗和医疗质量控制专家组。

　　在工业生产中，质量控制意味着一致性和规模化。但在医疗领域则复杂得多，每个人的身体状况不同，不同时间的生命指征又不同，如何来确定比“心肺复苏术”复杂数倍的卒中救治标准呢？

　　2018年2月，美国心脏协会/美国卒中协会发布了急性缺血性卒中患者早期管理指南，明确了美国对医疗质量的推荐。但证据来源于1个或多个设计比较好的非随机对照试验、观察试验或者注册试验，没有标准的随机对照试验去支持医疗质量改进而改善预后。

　　“国际上也一直在寻找这样的干预证据，直到2018年中国发表了第一个干预研究。”王拥军介绍，这一被称为“金桥工程”的研究结果发表在JAMA杂志上，是一项整群随机对照研究。

　　研究者中国卒中研究网络的560家单位随机选取40家医院，20家接受标准化的多重干预措施，另外20家医院接受常规医疗。每个月对干预的九项指标进行医疗质量反馈，其中包括有四个急性期指标，五个出院指标。结果显示，与对照组医院相比，干预组复发率降低26%，致残率降低28%。

　　这不仅意味着医疗质量改进大大减少了患者的复发和致残，同时探索出包括临床路径、标准操作流程、专职质控人员和医疗质量持续反馈等治疗标准。“医疗质量改进第一次有了循证医学的支持证据。”王拥军说。

　　医疗质量控制的“最后一公里”这样走

　　质量控制的“最后一公里”也是最关键的一步。落实临床标准，在以往的实践中，多通过临床指南和医疗路径控制推进。

　　例如，从救护车接到患者开始，就进行初步诊断，提前将患者的相关信息发送到医院；通过标准的医疗路径管理，将每个步骤固定化，并严格限定时间，提高医疗服务的质量……部分医院通过标准化的路径将DNT(患者入院到溶栓开始的时间)从两个小时压减到20分钟，2018年3月全国高级卒中中心DNT中位数为55分钟。

　　“来的时候医生已在等候，医生护士一路小跑，钱也没交就上手术台”的情景在专业医院是“规定动作”。但在基层医院，这样的“规定动作”难以照搬执行。

　　“中国第一个缺血性卒中的医疗质量关键绩效指标标准，共有13项指标。”国家神经系统疾病临床医学研究中心质量研究部主任李子孝介绍，对于这一指标的执行力北上广等城市远高于东北、西北等地区。“这个现状引发我们思考：怎样让更多的优质资源下沉到基层，让更多基层医院拥有北上广医院的治疗水平。”

　　当培训、检查等方法表现乏力，国家神经系统疾病临床医学研究中心选用了最有执行力的方法——复制。

　　这不是简单的复制。“每个人的脑袋大小不一样，重量不一样，血管分布也不一样，所以直接扣用标准模板会产生极大偏差。”王拥军说，他们设计的“天泽”系统通过超算学习的方式再配准之后，能够获得每一根血管都能够与患者准确匹配的模板，技术含量非常高。

　　“我们设计‘天泽’的初衷，是希望能够把国家神经系统疾病临床医学研究中心的脑血管病诊疗经验，变成能够无限传播、精准匹配的载体。”李子孝说，在天坛医院的神经影像研究中心，临床大夫、影像处理工程师、影像后处理工程师共同协作把临床经验变为人工智能的语言。

　　“未来，我们会开展金桥工程的新阶段研究。”王拥军说，新的随机对照试验将选取一定样本量的脑卒中患者，在其诊疗全过程，将是否使用“天泽”脑血管病诊断辅助决策系统设为对照变量，设置干预组和对照组，对比两者的治愈率、致残率与复发率等临床数据。

　　“我们会在覆盖395家医院的全国神经系统基本专科医联体中安装这个系统，基本覆盖了所有的省市自治区的三级以上的城市医院和部分基层医院。”王拥军说，团队希望将系统安装到每个基层医院，但考虑到有些偏远地区的医院可能缺乏安装条件，国家中心会提供远程登录的方式，使得基层医院得到远程支援。